РАСПОРЯЖЕНИЕ
о предоставлении информации из реестра владельцев ценных бумаг

Эмитент ________________________________________________________________________________________

Настоящим зарегистрированное лицо _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(удостоверяющий документ_______________________________________________________________________), 
являясь:            владельцем                                    номинальным                                          доверительным                
                        держателем		                   управляющим
	            участником общей долевой собственности                     эскроу-агентом
просит выдать из реестра владельцев ценных бумаг 
         (договор, св-во о праве на наследство, другие документы)
	Выписку по лицевому счету из реестра по состоянию на дату «____» ________________ _______ г.;
	Уведомление (отчет) о совершении операции по лицевому счету на основании  _______________________________________ № ___________ от   «____» ________________ _______ г.;
	Справка о состоянии лицевого счета по состоянию на дату «____» ________________ _______ г.;
	Справку о наличии на лицевом счете следующих ценных бумаг по состоянию на дату «__» _________г.
вид, категория (тип) ценной бумаги__________________________________________________________
регистрационный номер выпуска____________________________________________________________
количество (цифрами и прописью)___________________________________________________________
Справку об операциях, совершенных по лицевому счету за период
с «____» ________________ _______ г. по «____» ________________ _______ г.
	Справка о процентном соотношении общего количества принадлежащих зарегистрированному лицу ценных бумаг к уставному капиталу эмитента и общему количеству ценных бумаг данной категории (типа) по состоянию на дату:  «____» ________________ _______ г.;
	прочее (указать) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Способ доставки информации:   
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)	
        лично у Регистратора             заказным письмом            

Подпись:             зарегистрированного лица                                             уполномоченного представителя 
 
__________________________ /______________________________/, 
действующего на основании ___________________________________ от «____» ________________ _______ г.
…………………………………………………………………………………..
Информация получена: «____» ________________ _______ г.
Подпись:             зарегистрированного лица                                             уполномоченного представителя 

__________________________ /______________________________/, 
действующего на основании ___________________________________ от «____» ________________ _______ г.